申请人：张三，男，19XX年XX月XX日出生，汉族，甘肃秦安人，甘肃省某某公司工作，住秦安县某镇某路某小区X栋X单元X室，身份证号：62052219801001XXXX，联系电话：138XXXXXXXX。

被申请人：XXXX有限责任公司，住所地XXX市XXX区XXX号，社会统一信用代码：XXXXXXXXXXXXXX。

法定代表人：XXX，系该公司总经理，联系电话：137XXXXXXXX。

申请事项：请求法院向被申请书发出支付令，督促被申请人XXXX有限责任公司向申请人张三支付工资XX元。

事实和理由：申请人张三自XXXX年X月至XXXX年X月期间在XXXX有限责任公司工作，XXXX有限责任公司无故拖欠张三工资共计XX元。另，双方无其他债权债务纠纷。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十一条之规定，特向你院申请支付令。

此致

秦安县人民法院

申请人（亲笔签名）：张三  

201X年XX月XX日